Sundhedssektor uden tillid (kronik i JP 11. juli 2013)

Set fra en patients synspunkt er det mest bemærkelsesværdige ved lægekonflikten den manglende fokus på betydningen af tillid mellem samarbejdende parter og dem, der skal indrette sig på parternes aftaler. Der er brug for et anderledes fokus, hvis almen praksis skal samles op og samarbejdet mellem læger og det offentlige skal genskabes.

Tillid som nøgle

Adjunkt, ph. D. Lin Adrian fra Det Juridiske Fakultet på Københavns Universitet har netop offentliggjort en tankevækkende afhandling om begrebet ”procesretfærdighed”. Undersøgelser viser, at oplevelsen af en fair proces har langt større betydning end hidtil dokumenteret. Oplevelsen af en retfærdig proces er afgørende for accept og overholdelse af afgørelser og regler og for parters og myndigheders legitimitet. Forskerne er enige om, at især fire krav skal være opfyldt, hvis en beslutning skal opleves at være procesretfærdig: 1) At blive hørt 2) Neutralitet 3) Tillid og 4) Respekt. Med mit kendskab til lægekonflikten, som bygger på mediedækningen, er ingen af de fire krav opfyldt. Udefra set skyldes det primært regionerne, men mit ærinde her er ikke at dømme den ene af de to parter. Jeg vil her argumentere for, at lægerne ikke oplever ”procesretfærdighed” og argumentere for, at det forhold tages med i overvejelserne, som bør føre til at der indledes mediation mellem parterne.

1. At blive hørt

Vigtigt at føle sig hørt

Det er vigtigt, at en part føler sig lyttet til. Det vigtige er ”føler sig lyttet til”, altså en fornemmelse af, at det fortalte oprigtigt indgår i beslutningstagerens overvejelser. I lægekonflikten er denne betingelse næppe opfyldt. Regeringen fremsatte lovforslag få timer efter regionerne opsagde overenskomsten og det har lægerne opfattet sådan, at regionerne og regeringen har talt sammen i god tid inden overenskomsten blev opsagt. Lægerne føler derfor, at al samtale forud for regeringsindgrebet har været på skrømt og at der ikke er blevet lyttet til dem.

2. Neutralitet

Ærlighed

Neutralitet handler om beslutningstagernes evne til at fremstå ærligt, til at handle uden at tage parti og om viljen til at træffe beslutninger på basis af objektive kriterier frem for personlige præferencer eller andre uvedkommende forhold. Jurister ville sige: det lige skal behandles lige, men her ser vi på, at det også skal kunne ses, at det lige behandles lige.

Betingelsen er næppe opfyldt i lægesagen. Regionernes motiver opfattes af mange som anderledes end de udtrykkes. Anne Knudsen har på lederplads i Weekendavisen konkluderet, at regionerne ”vil ekspropriere den almene praksis, som i dag er det eneste led i hele sundhedssystemet, hvor udgangspunktet er patientens og ikke institutionens behov”. Regionerne fremstår som havende andre motiver end dem, der skiltes offentligt. Det går ud over neutraliteten, som falder til jorden med et hult drøn.

3. Tillid

Tillid

Tillid er en vigtig faktor i procesretfærdighedsspillet. Her er tale om en konkret tillid til den, der træffer afgørelse. Lin Adrian anfører, at det ved denne vurdering er oplevelsen af oprigtighed og omsorg, der er afgørende. Herom skrev Kristian Lund i Dagens Medicin: ”Fra starten af vidste regionerne jo, at de ville vinde denne kamp. De vidste, at regeringen ville gribe ind, og de vidste, at regeringens indgreb ville give regionerne magten. I stedet for at forhandle valgte regionerne systematisk at nedbryde befolkningens tillid til de praktiserende læger…Med plantede historier malede regionerne et billede af de praktiserende læger som utroværdige, ineffektive, dyre og inkompetente”.

Lægerne deler Kristian Lunds oplevelse. Der er reelt ingen tillid og derfor så vi, at selv da Bent Hansen tilbød at trække alle krav af bordet, var der kun én stemmes flertal for at gå i forhandling. Tilliden er væk.

4. Respekt

Respekt

Endelig er det vigtigt, at en part bliver behandlet med respekt. Den, der behandles med høflighed og værdighed har meget lettere ved at acceptere en afgørelse, uanset dens indhold. Lægerne har ikke følt denne respekt. I erhvervslivet ville en adfærd som den regionerne har udøvet, være diskvalificerende. Ingen vil have noget at gøre med en part, der bag ryggen på en aftalepart henter hjælp andre steder. Den, der handler sådan, brændemærker sig selv med et ”respektløs”-mærke midt i panden. Og det gør efterfølgende forhandlinger vanskelige.

Tillidsbruddets betydning

Set udefra har regionerne overspillet deres rolle. Der er de facto en dyb tillidskløft mellem parterne og den betyder, at lægerne vil forhandle i en atmosfære af mistillid. De aftaler, der sandsynligvis vil blive indgået, vil blive opfattet som betændte og urimelige og efterlevelsen vil ske på trods. Aftalerne vil mangle legitimitet og det spiller negativt ind for efterlevelsen. Herom anfører Lin Adrian, at ”for offentlige myndigheder, som i stigende grad mødes af krav om brugertilfredshed som et parameter for kvalitet, er sammenhængen mellem procesretfærdighed og tilfredshed…en interessant dimension”.

Det er svært at sætte ord på betydningen af at 3.600 læger i 2.100 lægeklinikker skal virke i en ordning, der er blevet til på baggrund af et uldent forarbejde efterfulgt af en forhandling dikteret af et flertal på 25 mod 24. Enhver, der gør sig ulejligheden med at tænke tanken til ende, må indse, at det næsten må blive noget skidt. På et område, som vedrører hele Danmarks primære sundhedssektor. Det er ikke et klogt fundament for et videre forløb og hvis vi lader som ingenting, kan følgevirkningerne blive fatale.

Hvad kan vi så gøre ved det?

Mediation frem for forhandling

Der er kun én vej frem: tilliden skal genopbygges. Regioner og regering (inklusive Venstre) har overfor lægerne overtræk på tillidsbankbogen. En tillidsbankbog fungerer præcis som en gammeldags bankbog. Du kan sætte penge ind og du kan trække penge ud. Hvis du tager flere penge ud, end du har sat ind, så opstår der overtræk og det har konsekvenser. Både i banken og i samfundet.

Tillidsovertræk indenfor den primære sundhedssektor er ikke en ligegyldig detalje. Det er reelt en katastrofe og virkningerne vil være voldsomme på kort såvel som længere sigt. Som patient og samfundsborger er jeg bekymret og jeg kan ikke forlige mig med, at vi bare skal afvente udviklingen. Vi må handle fornuftigt.

Tilliden skal genskabes, og derfor må der startes helt forfra. Det kunne passende ske ved at regionerne får deres venner i regeringen og Venstre til at være med på at ophæve ændringerne i lægeloven og genetablere det tidligere system, hvis parterne nu kan komme overens. Det er alt for farligt at lovregulere traditionelt aftalestof, fordi lovgivning er tung i forhold til et aftalebaseret system. Og vi kan ikke leve med et tungt system på et område, der er i rivende udvikling. Derfor bør regioner og læger genforhandle, og således at de selv kan aftale sig til rette. Det arbejde bør ske sammen med et hold af meditatorer, som kan hjælpe parterne fremad i en proces, der i lang tid vil være belastet af dyb mistillid fra mindst en af parterne i drøftelserne. Mediation, den frivillige konfliktløsning, bør benyttes i denne konflikt, hvor forhandling har spillet fallit allerede inden parterne har sat sig sammen.